Тест USMLE Step 2 CS это «нечто»… «А как у вас, бабуля, с активным сексом?» Да, да, почти так и спрашиваем ухмыляясь улыбаясь… В легком шоке не только врачи бывшего СССР, но и с других стран Европы, Азии, Ближнего Востока. Ввиду разного менталитета, культуры и традиций, это одна из самых забавных частей экзамена USMLE Step 2 CS. Особенно это касается врачей с большим стажем. Врач из Германии, с кем я тренировался, сказала, что если бы она задала вопросы с USMLE Step 2 CS, какой-нибудь германской бабушке – пациенту, то та бы обиделась или вообще запустила бы тапком.
Общение с «суперцивилизованными северо-американскими» пациентами это что-то особенное… Из тестов USMLE Step 1 и Step 2 CK мы знаем, что здоровье в Северной Америке является исключительно личным делом, но некоторые даже не догадываются, как американцы беспокоятся о личном пространстве, что им можно говорить, а что нет. И вообще как себя вести… Я не подозревал, что все так жестко, пока не начал тренироваться и работать в госпитале. А моя супруга была посвящена в «сие таинство» чуть ранее меня, начав работать с пациентами в Канаде. В связи с этим, грамотные клиницисты, из Европы, Азии, Африки и Южной Америки делают много ошибок на экзамене, проваливая interpersonal skills. Что-то в книгах First aid USMLE Step 2 CS и Kaplan USMLE Step 2 CS Core Cases сказано не убедительно, а многое просто не сказано. А самое главное это то, что мы все тренируемся очно или по Skype с такими же как мы сами.
Многие курсы начинаются с обучения – как уверенно надо заходить к пациенту и, глядя ему в глаза, здороваться и представляться. Это простое действие на курсах повторяют десятки раз. Выстраивают врачей друг перед другом и так тренируют. Стандартный алгоритм начальных действий для врача из ex-СССР:
- Появляемся с УЛЫБКОЙ!!!
- Проверка имени (удостоверяемся тот ли это пациент: «Mr. Barack Obama?»)*
- Здороваемся за руку, СМОТРИМ В ГЛАЗА(!!!), УЛЫБКА не слазит с нашего лица**
- Представляемся как написано в книжках.
- Курсы настоятельно рекомендуют спрашивать, как называть пациента: “How can I address you?”
- Спросить комфортно ли пациент себя чувствует: “Are you comfortable in this room?”***
* — Обязательно! Говорят, бывают случаи когда специально имя в вводной информации на двери не совпадает с именем пациента. Ни в коем случае не выходить из комнаты: извинитесь и скажите, что это что-то медсестры напутали или вроде того. Начните с нуля (будет простой случай, просто проверяют – не растеряемся ли). Перед вхождением в комнату, когда основную информацию уже списали, надо проговорить пару раз имя пациента про себя.
** — В подавляющем большинстве случаев, исключения составляют когда артист играет тяжелобольного и не может поздороваться за руку. Мы же начинаем играть сочуствующего: здороваться за руку не надо и лицо просто спокойно-серьезное без дополнительной мимики (не надо переигрывать). Ну и естественно, надо ВЫКЛЮЧИТЬ УЛЫБКУ, если артист начал говорить о его проблемах. Он играет и вы играйте 🙂
***Вопрос «комфортно ли вы себя чувствуете здесь в комнате» преследует сразу несколько целей:
- Показывает, что вы заботитесь о пациенте – добавляет очки в interpersonal skills
- Помогает получить зацепки к постановке диагноза. Например, артист может сказать что ему холодно или яркий свет ему мешает (свет надо уменьшить, это тоже даст очки в interpersonal skills).
Наиболее частые ошибки врачей в interpersonal skills:
- Врачи не смотрят в глаза актеру при разговоре
- Лапают прикасаются к пациенту не предупредив
- При аускультации кладут левую руку на плечо пациенту, как бы удерживая его (ваш покорный слуга также страдает этим, даже после сдачи экзамена)
- Разговаривают повернувшись спиной. Начали мыть руки, повернулись спиной: замолкаем – моем руки, поворачиваемся лицом – продолжаем разговор.
Кстати, не забудьте показать артисту и сказать, что греете стетоскоп, чтобы ему было комфортно. Мелочь, а очки прибавляет…
Вопросы о сексуальной активности, ориентации и другие личные вопросы
Вопрос о сексуальной активности преследует сразу несколько целей:
- Это является косвенным вопросом о состоянии периферической сосудистой системы у мужчин (эрекция)
- Это также косвенный вопрос по поводу — «нет ли запущенного сахарного диабета» или других хронических заболеваний — у мужчин (эрекция)
- Этим же вопросом мы исключаем один из признаков депрессии – мужчины и женщины (либидо)
- Если пациент говорит (в основном женщины), что у нее нет желания, но настаивает муж или что-то вроде этого, начинаем рассматривать домашнее насилие.
- После получения информации, что пациент не использует презервативы (и/или много партнеров, случайные партнеры), мы набираем дополнительные очки рекомендацией о «безопасном сексе».
- Вопросы о сексуальной активности могут выявить побочные действия лекарств или веществ? – в основном у мужчин (эрекция).
- Ни конечно информация о сексуальной активности может вести к диагнозу у мужчин: Erectile dysfunction
- Список можно продолжать…
Кстати, если артист будет играть гомосексуалиста или лесбиянку, то у него/ нее может быть задача вывести вас из себя: вы скажете фразу, где будет слово муж или жена, а вам в ответ: «… у меня нет жены, у меня бойфренд, и что в этом плохого?! Вот вы все думаете… !!!» В беседе с артистом лучше использовать нейтральное слово «spouse».
Работа с больничной рубашкой и пируэты с простыней
Когда я приехал в Канаду, для меня сие «странное одеяние» в больницах, завязывающиеся сзади, было в диковинку.
Внимание! Врачу нельзя без предупреждения начинать развязывать больничную рубашку пациента. Вы не имеете права! Это относится не только к США, но и к Канаде. Моя супруга Александра, при прохождении обучения в канадском College Rosemont по работе с «покрытием» пациента, получила информацию которая полностью совпадает с требованиями американского экзамена USMLE. По идее, пациент сам должен снимать всю одежду и развязывать рубашку. Но если пациент начнет развязывать сам рубашку, это займет очень много времени. Если вкратце, то смысл работы с больничной рубашкой и простыней прост – должен быть открыт минимальный участок тела для работы и после окончания исследования этот участок должен быть немедленно закрыт. Кстати, это очень нравится русскоязычным пациентам тут, в Канаде.
Никогда бы не подумал, что люди нервозно вспоминают посещение мед учреждений в странах ex-USSR… Они вспоминают как ложились «голяком» на холодную кушетку (или клеенку) в холодной комнате и их без предупреждения или разрешения «лапала или лапал» какой-нибудь медицинский работник холодными руками и ведя себя грубо и хамовато…
Сначала вы должны четко и уверенно сказать пациенту, что вы намереваетесь делать и для этого ему надо развязать рубашку и сразу же надо предложить помощь. Это считается самым «правильным» вариантом. Пример: «I am going to listen your lungs. I need to untie your gown. Do you need any help?» (Почему-то на курсах Kaplan говорят не совсем так, как написано у них же в Core Cases). Далее ждете положительного ответа, который обычно следует немедленно и развязываете. Также мы спрашиваем чтобы опустить больничную рубашку спереди (для аускультации сердца). То же самое, если надо «задрать» рубашку чтобы обследовать живот. Более быстрый вариант: «I am going to listen your lungs, would you mind if I untie your gown?». Остальные варианты вы можете посмотреть в книжках.
Если пациент задрал рубашку до определенного уровня – настолько он позволил лицезреть его тело. Вам надо чтобы он задрал выше? – Опять спрашиваем.
В жизни все может отличаться. На экзамене это своего рода игра и вы теряете баллы, если не играете по правилам. Я настоятельно рекомендую поработать на практике с больничной рубашкой (которая завязывается сзади) и простыней. Иногда это не так просто, как кажется. Если у вас нет очного партнера – потренируйтесь на кошках членах семьи, друзьях. Рубашку можно купить или сшить.
Помните что на завязывание/развязывание рубашки, манипуляции с ней и с простыней уходит определенное время и узлы иногда не хотят «развязываться».
Мини консультации
Надо постараться дать рекомендации каждому пациенту. Чаще всего речь идет о курении, употреблении алкоголя или о безопасном сексе (т.е. использование презервативов). Бывает трудно найти что-то у пациента, чтобы провести подобную консультацию – «пациент» не курит, не пьет и живет моногамно. Все равно надо найти что-то, что можно улучшить в стиле жизни. Например, регулярные физические упражнения, диета, особенно если это поможет при его диагнозе. Если это травма, то на крайний случай можно посоветовать быть осторожней. Например, при езде на велосипеде одевать шлем. Если речь идет о ребенке (разговор с родителем), то можно рекомендовать делать вовремя прививки итп. При хронических заболеваниях, как минимум рекомендуйте регулярно проверятся у врача, принимать лекарства итп.
Артист играет больного в критическом состоянии? Вы все равно должны объяснить ему вред употребления алкоголя в больших количествах! Артист показывает, что мол задыхается и умирает? – все равно надо рекомендовать бросить курить! Знаю, что звучит тупо, но на экзамене это должно быть так. 😉
Особые ситуации
Экзаменаторы любят вводить нас в стресс и смотреть как мы на это отреагируем.
Пациент дает вам листок бумаги, это тоже свое рода испытание. Этим способом вы тестируетесь — сможете ли вы остаться сфокусированным на пациенте или «увлечетесь» изучением этой бумаги и оставите пациента без внимания. В этой ситуации, нужно взглянуть на бумагу и сказать: “I will exam this later” , и продолжить концентрироваться на артисте. Причем не важно что это: рецепт, выписка, анализы или выписка о прививках ребенка. Необходимую информацию мы получаем от пациента, а не из «дополнительных бумажек».
Вопросы по употреблению алкоголя, наркотиков, курения
Вы обязаны каждого спросить об употреблении алкоголя, курении и наркотиках! Даже тех артистов, которые имитируют тяжелое состояние. Исключение наверно составят лишь дети дошкольного возраста 🙂 Во-первых, вы наберете дополнительные очки за полученную информацию. Во-вторых, ответ часто может натолкнуть на мысль что же артист играет или «где копать». По наркотикам и курению все понятно и описано в книжках, по крепким алкогольным напиткам тоже более понятно, разберем слабоалкогольные напитки на примере пива. На курсах Каплана утверждают, что начать спрашивать CAGE нужно при употреблении слабоалкогольных напитков:
- Мужчина пьет 2 drinks пива в день
- Женщина пьет 1 drinks пива в день
- Мужчина или женщина не считают выпитого или не могут точно сказать о выходных или определенных днях.
Вопросы конфиденциальности
Пациентам часто дается инструкция давать информацию по насилию, личным проблемам, ЗПП только после того как вы скажете волшебные слова, приблизительно такие: «All information you share with me will be kept confidential» или «Whatever you tell me will be kept confidential». В зависимости от ситуации, конечно еще можно добавлять «don’t worry» «please feel free to talk with me» или что-то подобное. Полагаю, что читатель, как и я, встречал в практике и жизни разные ситуации где эти магические слова не сработали бы… Но в этой игре, т.е. экзамене, это очень строгое правило, которое вы обязаны соблюдать! На курсах подготовки**** моя коллега провалила один случай, она долго «бродила» вокруг болей в животе у молодой женщины, так ничего не поняв. При разборе выяснилось, что артистка ждала, когда же экзаменатор скажет волшебные слова. У артистки была инструкция: сразу же после «волшебных слов» рассказать что ее бьет муж. Иногда пациент может начать рассказывать только после вторых магических слов “Are you safe at home?” Но без слов о конфиденциальности, вы точно не получите никакой специфической информации.
Один из моих партнеров по учебе рассказал другой случай. Она тренировалась с одной женщиной, которая провалила экзамен – когда та вошла в комнату, там сидела артистка и «пялилась» в свой сотовый. Экзаменуемая ходила вокруг нее, пытаясь добыть информацию, а та все молчала. Так она и не смогла расколоть «пациента» и ушла ни с чем. С моим партнером мы пришли к выводу, что могло быть два варианта:
- Она не сказала волшебных слов. Она говорила: «я здесь, чтобы вам помочь, если я ничего не узнаю, то не смогу вам помочь». Т.е. вместо волшебных слов о конфидициальности она начала ставить условия.
- Просто решили посмотреть как будет реагировать экзаменуемая в этой стрессовой ситуации, не выйдет ли из себя. Но первый вариант более вероятен.
**** — Как бы не старалась экзаменационная комиссия сохранить «таинство экзаменов», как бы они не запугивали сдающих, все равно различные курсы подготовки к экзамену USMLE CS каким-то образом получают информацию о деталях экзамена и учитывают ее на своих курсах подготовки.
Заключение
Вы уже конечно знаете что это и не надо объяснять как важна эта часть экзамена. В некоторых случаях до одной трети успеха сдачи зависит от заключения. Если у вас мало времени, пожертвуйте чем-либо из исследований, но сделайте заключение!