Что такое дисплазия тазобедренных суставов у детей?

Что такое дисплазия тазобедренных суставов у детей? Это малопонятное нарушение которое и до настоящего времени вызывает много споров ^[1]. К сожалению, причины до сих пор не выяснены ^[7]. Статистически известно, что дисплазия чаще бывает у девочек ^[11]. Английский врач P.M. Dunn обуславливает это гормональным влиянием на развитие суставов^[4]. Нам также известно, что дисплазия чаще встречается при следующих факторах риска^[5]:

• Тазовое предлежание плода;
• Маловодие (во время беременности);
• Наследственность, т.е. дисплазия была у кого-то из родственников;
• Другие врожденные нарушения и деформации.

До сих пор, научное сообщество пытается найти причину развития этого нарушения. С развитием технологий, ученые всего мира начали усиленно изучать генетический фактор ^{[2, 8, 12]}.

Но не всё так плохо как кажется, патогенез нам известен! Другими словами, как течет и развивается это нарушение. И в данной статье мы разберем что такое дисплазия тазобедренных суставов у детей. Просто, наглядно и в картинках.

Зачем это Вам? Это позволит Вам в дальнейшем четко и ясно понять суть и цель лечения.

Определение швейцарского профессора Fritz Hefti и его соавторов отражает саму суть этого нарушения, пожалуйста запомните его:

Дисплазия тазобедренного сустава это неадекватное развитие тазобедренного сустава с уменьшенной оссификацией латерального эпифиза вертлужной впадины ^[6].

Головка бедра при дисплазии тазобедренного сустава может находиться, как в вертлужной впадине, так и вне ее, что называют врожденный вывих бедра. Эти различия мы разберем в отдельной статье.

Уменьшение оссификации («окостенения») вертлужной впадины связано с тем, что по какой-то причине ^[1,8], тазобедренный сустав «отстал» в развитии на момент рождения. Естественно, при дисплазии отмечается также нарушение формы и размера тазобедренного сустава (глубины вертлужной впадины, диаметра вертлужной впадины, диаметра головки бедренной кости). Для того чтобы не запутаться, разберем нарушения оссификации и формы отдельно.

Ключевые моменты нормального развитие тазобедренного сустава в отношении дисплазии тазобедренного сустава

Я не поверю, что Вы оказались здесь вообще без базовых знаний на школьном уровне анатомии человека. Полагаю не надо объяснять такие вещи, что тазобедренный сустав имеет шарообразную форму и пр. Поэтому начнем мы с того, что очень кратко разберем ключевые моменты анатомии тазобедренного сустава касательно дисплазии.
Как Вы знаете, костная система ребенка и взрослого сильно отличаются. У детей до одного года вертлужная впадина сформирована в основном хрящевой тканью. Оссификация (или «окостенение») тазовых костей начинается еще внутриутробно с 9 недели после зачатия ^[3]. Красными стрелками отмечено направление оссификации костей таза, приблизительно к центру вертлужной впадины. С развитием ребенка оссификация проявляется все больше и больше.

Это более понятно в объемном изображении, например на трехмерной, спиральной компьютерной томографии (рисунок ниже). Позиция таза на КТ, приблизительно та же, что и на верхней схеме, т.е. ребенок «стоит» лицом вправо. В центре Вы видите правую вертлужную впадину. Бедро я специально «убрал», чтобы оно не закрывало вертлужную впадину. Томография в гораздо меньшей степени показывает хрящ. Поэтому, через центр впадины проходят как бы щели в форме буквы «Y». Кстати, этот хрящ так и называется: «Y» — образный хрящ.

Рентгенография, так же как и компьютерная томография, не показывает хрящевую ткань. Поэтому на рентгенографии (внизу) Вы видите, что есть как-бы «пустота» на некоторых участках. Это потому что рентгеновские лучи гораздо меньше задерживаются хрящевой тканью и больше засвечивают рентгеновскую пленку (или электронную матрицу в современных рентген-установках). При этом засвеченное место получается темным или даже черным. Через плотную костную ткань, где есть кальций, рентген лучи проходят не все или вовсе не проходят — «тормозятся» и не попадают на рентгеновскую пленку или на электронную матрицу. Данное не засвеченное место остается светлым или вообще белым. Помните, что мы говорим о негативе.

 Нарушение оссификации вертлужной впадины

Теперь возвратимся назад к определению дисплазии тазобедренного сустава. Помните, там говорилось о нарушении оссификации латерального эпифиза вертлужной впадины? Область латерального или проще говоря наружного эпифиза (для простоты назовем его «краем») вертлужной впадины показана стрелками (зеленой и красной) на рисунке внизу. Желтым цветом на рисунке обозначена костная ткань, голубой — хрящ. Приглядитесь к разнице костной ткани на этих двух рисунках в области указанной стрелками.

Как Вы видите на рисунке справа, куда указывает красная стрелка, «костной» ткани чуть меньше. Т.е. имеется этакая сглаженность, если сравнить с левым рисунком (с зеленой стрелкой). Вот это и есть запаздывание оссификации латерального (наружного) эпифиза вертлужной впадины. Помните схему оссификации, где большие, широкие красные стрелки, идущие в центр впадины? Так вот проще сказать, что оссификация указанная верхней стрелкой, не дошла до «нормального» уровня согласно возрасту. Кстати, именно на этом построен один из главных и надежных методов диагностики дисплазии тазобедренного сустава: определение ацетабулярного угла вертлужной впадины.

Нарушение формы и размеров

Ключ к патогенезу дисплазии тазобедренного сустава

Мы посмотрим рентгенографию ребенка старшего школьного возраста, который не проходил консервативное лечение до операции. Потому что у новорожденного диаметр вертлужной впадины всего лишь ~18±1 мм и ее глубина где-то 7±1,5 мм ^[10]. Размеры там очень маленькие и не всегда даже специалисту все понятно. Итак, на рентгенографии (А) Вы видите что головка бедренной кости слева, находится вне вертлужной впадины!

Далее этому подростку было проведено хирургическое лечение, т.е. поставили головку бедра на «свое» место в вертлужную впадину. Присмотритесь к рентгенснимку после операции (Б). Конечно вертлужная впадина слева стала более глубокой отчасти из-за операции (вертлужные впадины отмечены красными линиями), но видно, что и размер головки бедренной кости тоже увеличился (желтые линии). Другими словами, тазобедренный сустав сразу же стал развиваться. И в будущем он догонит «здоровый» сустав.

Если головка бедра находится вне вертлужной впадины, то не развивается ни головка бедра, ни впадина ^[5,9]. Но как только мы поставили все на место, т.е. вправили головку бедра в вертлужную впадину, то сустав сразу же начинает развиваться и через некоторое время головка бедра становится практически одного размера по сравнению со «здоровой» стороной.

Вывод напрашивается сам по себе: для нормального развития тазобедренного сустава, нужно чтобы головка бедра находилась четко на своем месте — в своей вертлужной впадине.

Теперь когда Вы поняли ключевые моменты дисплазии тазобедренного сустава, Вы без труда поймете как  диагностируют это нарушение и самое главное, я уверен, Вы ясно поймете суть лечения!

Если у Вас есть какие-либо вопросы — не стесняйтесь, задавайте их в комментариях.

Список литературы

1. Bracken J, Tran T, Ditchfield M J // Paediatr Child Health. – 2012. — Nov, 48(11). – P.963-73.
2. Dai Jin,  Shi Dongquan,  Zhu Pengsheng, et al. Association of a single nucleotide polymorphism in growth differentiate factor 5 with congenital dysplasia of the hip: a case-control study Arthritis // Research & Therapy. – 2008. — Vol 10, No 5.
3. Dudek R.W. High-Yeld embriology. 2nd Edition // Lippincott Williams & Willkins, Philadelphia, 2001. — P151.
4. Dunn P M. The anatomy and pathology of congenital dislocation of the hip// Clin Orthop. – 1976. – 119. – P.23-27.
5. Harrison TJ. The influence of the femoral head on pelvic growth and acetabular form in the rat// J Anat. – 1961. – No 95. – P.127.
6. Hefti F. Pediatric Orthopedics in Practice// Springer-Verlag Berlin Heidelberg. 2007. — 781p.
7. Koureas G, Wicart P, Seringe R. Etiology of developmental hip dysplasia or dislocation: review article // Hip Int. – 2007. — 17 Suppl. – P.1-7.
8. Rubini M., Cavallaro A., Calzolari E., Bighetti G., Sollazzo V. Exclusion of COL2A1 and VDR as Developmental Dysplasia of the Hip Genes// Clinical Orthopaedics and Related Research. – 2008. —  Vol. 466, No. 4. — P.878-883.
9. Smith WS, Coleman CR, Olix ML, et al. Etiology of congenital dislocation of the hip// J Bone Joint Surg Am. – 1963. No 45. P491.
10. Walker J.M., Coldsmith C.H. Morphometric study of the fetal development of the human hip joint: significance for congenital him disease // The Yale Journal of Biology and Medicine. – 1981. – No 54. — P.411-437.
11. Wilkinson JA. A post-natal survey for congenital displacement of the hip// J Bone Joint Surg Br. —  1972. – Vol. 54. – P.40-9.
12. Zhao L, Pan H, Wang J, Cheng Z, Cheng L, Wang B, Ma X. Two single nucleotide polymorphisms in the GDF5 gene are associated with development dysplasia of the hip in Chinese female population // Sci China Life Sci. – 2013. No10.

* — В медицине сторона (правая или левая) всегда относится исключительно к пациенту чтобы не было путаницы. Это легко представить если человек стоит к Вам лицом, Вы видите его правую руку, но она для Вас слева. Т.е. мы говорим тазобедренный сустав слева, хотя, когда смотрим на снимок, то он для нас справа.